Cancer chez les personnes âgées : comment améliorer la prise en charge ?

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Article rédigé par Frédérique Retornaz, Oncologue, 29 février 2012 - mis à jour le 11 février 2015 Consulter son profil complet

Les médecins sont plus en plus souvent confrontés à la prise en charge de patients âgés atteints de cancer. Plusieurs études démontrent que la prise en charge du cancer chez ces patients n'est pas optimale. Comment faire pour y remédier?

Le cancer chez les personnes âgées : une réalité démographique

Les médecins sont plus en plus souvent confrontés à la prise en charge de patients âgés atteints de cancer.En effet, l'incidence des cancers augmente avec l'âge et dans le même temps l'espérance de vie s'allonge. Plus de 60% des cancers et plus de 70% des décès par cancer surviennent chez les personnes âgées de plus de 65 ans.En France, le cancer est 2ème cause de mortalité chez les personnes âgées de plus de 65 ans. D'après les estimations, en 2020 en France, l'espérance de vie à la naissance sera de 78,1 ans pour les hommes et de 86,4 ans pour les femmes. Une femme de 80 ans a encore une espérance de vie estimée de plus de 7.7 ans. Tous ces chiffres indiquent la nécessité d'une prise en charge concertée, adaptée et optimale des sujets âgés atteints de cancer.

Attitudes discriminatoires face au traitement

Plusieurs études démontrent que la prise en charge du cancer chez les patients âgés n'est pas optimale. La maladie est diagnostiquée à un stade plus évolué que chez les plus jeunes, le bilan du cancer est réduit et les traitements sont plus souvent inadéquats (surtraitement ou sous traitement) ce qui se traduit par un pronostic plus péjoratif du cancer chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes. La plupart du temps, le traitement est fonction des convictions des différentes équipes. Dans la majorité des cas, on a tendance à « sous-traiter », au motif que les sujets âgés supportent moins bien les traitements mais aussi et surtout que leur espérance de vie est raccourcie. L'équipe soignante est souvent réticente à proposer des traitements lourds aux patients âgés (le plus souvent en raison des mauvaises expériences passées) et la décision des familles vient souvent conforter ce sentiment.

Et pourtant… Certaines études témoignent d'une efficacité et d'une tolérance des chimiothérapies identiques si l'on tient compte au préalable des déficiences potentielles de certaines fonctions vitales et de l'état de santé sous jacent du patient. Dans certains types de cancers comme les cancers du poumon inopérables, la chimiothérapie a même montré un avantage en termes de qualité de vie chez les patients âgés. Le développement des formes orales de chimiothérapie et de nouvelles drogues avec un meilleur profil de tolérance, les alternatives à l'hospitalisation classique, la prise en charge des effets secondaires des traitements par les soins de supports élargissent les possibilités thérapeutiques même chez le patient âgé. Contrairement aux idées reçues, lorsqu'on leur laisse le choix, l'acceptabilité de la chimiothérapie par exemple chez les sujets âgés est supérieure à 70%. Il est donc temps de réfléchir à la prise en charge du cancer chez les patients âgés en occultant les convictions personnelles et les idées reçues.

Chez le patient âgé, chez lequel on vient de diagnostiquer un cancer, la principale question est : le patient va-t-il souffrir de son cancer ? Cette question s'applique le plus souvent à des patients qui ont un cancer d'évolution lente comme la prostate, le sein ou le rein. La décision de traitement repose plus sur l'état de santé sous-jacent du patient que sur le cancer lui-même. Il ne faut pas traiter des patients ayant des tumeurs d'évolution très lentes qui n'auront jamais le temps d'être symptomatiques et dont l'espérance de vie est déjà limitée par des comorbidités (maladies chroniques) sévères ou un état de santé altéré. Cependant la plupart du temps, l'espérance de vie réelle des patients âgés est souvent sous estimée par l'entourage et les médecins. En conséquence, il arrive encore trop souvent que l'on voit arriver des patients à des stades évolués d'un cancer ou avec des métastases alors même qu'un traitement potentiellement simple aurait pu les guérir, ce traitement étant récusé quelques mois ou années auparavant au motif que le cancer ne constituait pas à l'époque une menace pour la survie immédiate du patient. Sous estimer le potentiel évolutif d'un cancer et la durée de survie d'un patient âgé atteint de cancer revient à l'exposer à court et moyen terme à une perte d'autonomie et à la dégradation de sa qualité de la vie qui auraient pu être préservées plus longtemps si l'on s'était donné les moyens de contrôler la tumeur  dès son diagnostic.

Estimer d'une part le potentiel d'évolution du cancer et d'autre part l'espérance de survie propre au patient âgé doit donc constituer la priorité principale des oncologues et gériatres amenés à traiter ces patients.

Particularités de la prise en charge des patients âgés atteints de cancer : une population hétérogène !

La problématique de la prise en charge des patients âgés atteints de cancer ne se résume pas à une attitude discriminative de la part des médecins et des soignants. Une des grandes difficultés dans la prise en charge des patients âgés atteints de cancer est que cette population est très hétérogène, en termes d'autonomie, de maladie chronique, de troubles de la mémoire etc… Chez le sujet âgé, l'évaluation cancérologique est parfois insuffisante pour pouvoir décider du traitement optimal. Pour chaque patient âgé, l'oncologue a besoin de prendre en compte d'autres paramètres pour estimer l'espérance de vie du patient (hors cancer), pour estimer la tolérance du traitement proposé et pour dépister certains facteurs sous jacents qui pourraient potentiellement interférer avec le traitement proposé.

Par exemple, l'oncologue a besoin d'avoir une estimation de l'espérance de vie pour décider de l'indication d'une chimiothérapie adjuvante. Cette chimiothérapie étant indiquée une fois la tumeur enlevée pour limiter le risque de récidive ou de métastases ultérieure. Cette chimiothérapie peut être à l'origine de toxicités qui peuvent aggraver l'état de santé du patient sans pour autant que le patient n'en retire le bénéfice escompté. Autre exemple, l'oncologue a besoin de savoir si il existe des troubles de la mémoire  sous jacents, une dénutrition, une dépression, des troubles de la marche qui rendent le patient plus vulnérable à certains traitements avec risque de confusion mentale, de perte d'autonomie etc…. Les consultations d'oncogériatrie ont pour but de faire une évaluation globale de l'état de santé du patient afin de pouvoir proposer une prise en charge adaptée à l'état de santé de chaque patient.

La solution : une prise en charge pluridisciplinaire

L'augmentation parallèle de l'espérance de vie et de l'incidence des cancers fait de l'oncogériatrie l'un des défis des années futures. Une prise en charge pluridisciplinaire devrait permettre de modifier l'attitude défaitiste actuelle de l'entourage médical, paramédical et familial, et permettre, grâce à une information éclairée, d'apporter aux patients âgés et à leur entourage, une adéquation optimale entre le traitement proposé et le malade. Cette prise en charge « au cas par cas », ne peut se concevoir sans une collaboration étroite entre gériatres et oncologues.

Une dernière phrase magnifique de I. Marin résume à elle seule tout ce qui précède : « d'une certaine façon, les vieillards qui ont des cancers ont des problèmes de vieillards et meurent en vieillards, et les cancéreux qui sont âgés ont des problèmes de cancéreux et meurent en cancéreux, comme s'il ne s'agissait pas des mêmes personnes. Essayons de traiter des personnes âgées qui ont des cancers plutôt que des vieux cancéreux ou des cancéreux âgés ».

Mots clés : Cancers
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