Que retenir du cancer de la prostate en 2014 ?

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Article rédigé par Guillaume Besse, Médecin, 24 septembre 2014 - mis à jour le 11 février 2015 Consulter son profil complet

Survenant en moyenne vers 70 ans, le plus fréquent des cancers de l’homme évolue souvent assez lentement et silencieusement. Grâce aux traitements, plus des deux tiers des hommes touchés n’en décèderont pas directement et le taux de mortalité décroit depuis de nombreuses années. Alors pourquoi peut-il survenir et peut-on le prévenir ? Comment être alerté ? Quel est sa prise en charge en 2014, à chaque fois très personnalisée ?

Pourquoi peut-il survenir ?

Ses quatre facteurs de risque certains sont : l’âge, les antécédents familiaux (exemple chez le père ou un frère), les facteurs ethniques (il est plus fréquent chez les Africains et moins chez les Asiatiques) et l’obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30). À part la perte de poids, d’autres outils de prévention n’existent pas à ce jour mais la recherche médicale nous apportera peut-être des éléments à court ou moyen terme…

Il faut cependant savoir que la prostate a cette particularité d’héberger bien souvent des micros cancers parfaitement silencieux (30% des hommes entre 50 et 60 ans et davantage ensuite) dont certains, rares, vont commencer à se développer, la majorité des autres des micros cancers restant en quelque sorte « endormis ».

Comment peut-il être détecté ?

Surtout grâce au dépistage annuel, chez tout homme de plus de 50 ans, par son médecin traitant car même après 80 ans, presque la moitié des hommes ont un cancer sans symptômes ! Ce dépistage sera proposé dès 45 ans en cas d'antécédents familiaux. Mais il peut parfois donner, s’il a bien évolué, une gêne pour vider la vessie au début ou à la fin de la miction, de fréquentes envies d’uriner, des traces de sang dans les urines, des infections urinaires et des anomalies évoquant qu’il diffuse notoirement en dehors de la prostate (douleurs du bas ventre ou osseuses, fatigue récente, amaigrissement etc.).

Comment en être sûr ?                

Le médecin traitant pratiquera un toucher rectal qui, évocateur, appellera, sous anesthésie locale, des biopsies de prostate (au mieux sous échographie) prélevant de nombreux fragments de prostate analysés au microscope à la recherche d’anomalies cellulaires évocatrices. Le dosage sanguin des PSA (l'antigène prostatique spécifique) permettra alors, surtout s’il est supérieur à 10, de suspecter que le cancer diffuse en dehors de la prostate. Il permettra surtout de suivre l’évolution d’un cancer prouvé au laboratoire et mis sous traitement.

Parfois le toucher est normal et un cancer reste toujours possible (il ne se développe pas en périphérie de la glande): le médecin, selon les cas, pourra demander un dosage des PSA, surtout en présence des facteurs de risque déjà cités. Si le PSA revient alors supérieur à 4, cela ne signifie pas pour autant, et loin de là, la présence certaine d’un cancer de prostate (par exemple, l’adénome de prostate fait aussi augmenter le PSA). Le médecin pourra alors éventuellement demander de doser le rapport PSA libre/PSA total et, après avis de l’urologue, les indispensables biopsies, surtout si l’homme est jeune (espérance de vie bien supérieure à 10 ans)  et que la valeur du rapport est très basse, alors évocatrice de cancer.

Comment va-t-il être pris en charge ?

Un bilan de l’extension du cancer est nécessaire car lorsque le cancer reste dans la glande prostatique, le pronostic reste bon sous traitement. Ce bilan recherche, à l’imagerie (IRM), une atteinte, tant des ganglions lymphatiques, relais des vaisseaux lymphatiques drainant notamment la loge prostatique que les organes proches de la prostate (vessie, uretères). Une scintigraphie osseuse sera volontiers réalisée si les radiographies osseuses simples évoquent une diffusion osseuse du cancer ou bien si l’homme a un PSA élevé et se plaint de douleurs osseuses…).

Puis vient la décision de traiter ... ou non

L’évolution classiquement lente de ce cancer impose de réfléchir à l’idée de déclencher d’emblée un traitement curatif chez un homme très âgé sensible aux effets secondaires et dont les maladies associées et l’état général altéré limitent déjà considérablement son espérance de vie. En revanche, la prise en charge des problème engendrés chez lui est cruciale : contrôle des éventuelles douleurs, du risque de rétention brutale d’urines dans une vessie qui, pour se vider, lutte en permanence contre cet obstacle prostatique, lutte contre la dénutrition…

Cette évolution lente couplée à l’amélioration des traitements actuels visant, au minimum, une survie d’au moins une bonne dizaine d’années quand le cancer reste localisé dans la prostate au moment du diagnostic. On conçoit qu’en revanche, chez un homme jeune, au cancer localisé à la glande, le traitement diffère.

Les possibilités validées sont nombreuses: si l’homme est jeune, a un bilan d’extension rassurant, n’a pas de contre-indication à la chirurgie et accepte cette dernière, il est classique d’envisager l’ablation totale de la prostate qui fournit la meilleure survie  (presque 70% quinze ans plus tard) et un peu moins de 5% d’incontinence urinaire importante mais environ 35-40% d’impuissance,  qui peut souvent récupérer si certains nerfs restent intacts.

La radiothérapie (externe, pendant quelques semaines)  est plutôt proposée à l’homme un peu plus âgé ( en moyenne 75 ans), ou ayant un bilan d’extension moins bon, ou bien pour qui la chirurgie présente des risques ou enfin parce qu’il la refuse. L’impuissance est alors possible mais moins fréquente qu’avec la chirurgie. L’incontinence urinaire est habituelle.

La curiethérapie consiste à mettre dans la prostate de toutes petites pastilles radioactives. L’incontinence urinaire est habituelle, là aussi.

Le traitement par les hormones (androgènes ou analogues de la GnRH) tente de freiner l’évolution du cancer et est classiquement évoqué pour l’homme ayant un mauvais bilan d’extension. Mais son action peut s’amoindrir quelques années plus tard.... Mais lorsque le stade est évolué, on peut proposer aussi une radiothérapie.

La prise en charge de l’impuissance éventuelle est débutée dans les mois qui suivent l’intervention et celle de l’incontinence dans les jours qui suivent.

 

Mots clés : Cancers
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